Co způsobuje zúžení průdušnice
Zúžení průdušnice je pravděpodobně ovlivněno mnoha faktory a příznaky jsou spojeny s nenormální či sníženou tvorbou vláken a amorfní hmoty chrupavky a také se sníženou schopností glykosaminoglykanových molekul vázat vodu, což ovlivňuje pevnost chrupavky. Ztráta pevnosti chrupavky vede k rozšíření a zploštění průdušnice a současně k zánětlivému procesu a problémům s dýcháním (zúžené průdušky). Onemocnění se dělí na čtyři stupně, a to podle zúžení průměru průdušnice.
Diagnostika se provádí na základě klinických projevů charakterizovaných typickými zvuky, podobnými husímu kejhání, které pes vydává při kašli; neschopností fyzického výkonu a problémy s dýcháním. U psa se objevuje špatné dýchání, těžké dýchání, dýchavičnost. Pro diagnostiku se dále využívá RTG vyšetření a fluoroskopie. Ultrazvukové vyšetření je použitelné pouze pro extratorakální část průdušnice a kvalita poskytnuté informace je nižší než při RTG vyšetření. Endoskopické vyšetření podává o tracheálním kolapsu kvalitnější informaci – přesně hodnotí rozsah poškození, včetně stavu hlavních průdušek, kdy může dojít k zúžení průdušky. Lze použít pevné i ohebné endoskopy, přičemž pevné jsou vhodnější z hlediska rychlosti vyšetření. Při vyšetření se používá lehká injekční anestezie, při níž zůstávají zachovány tracheální reflexy, takže je možno zjistit rozsah a stupeň poškození. U pacientů v pokročilém stadiu onemocnění je anestezie riziková, zvláště při současných srdečních a plicních problémech. Pokud se uvažuje o chirurgickém řešení, je endoskopie nezbytná. Chirurgické řešení v pokročilém stadiu onemocnění a u psích pacientů se současnými kardiopulmonálními problémy rovněž nebývá nejlepším řešením.
Terapie léky pomáhá kontrolovat respiratorní problémy spojené s obtížným dýcháním, jako je cyanóza a synkopy. Kortikoidy s krátkým účinkem omezují otoky a zánětlivé stavy. Potlačení kašle a celkové zklidnění jsou důležité pro stabilizaci zvířete. Pro lékovou terapii chronického onemocnění lze použít kombinaci bronchodilatans, kortikosteroidů, antibiotik a sedativ, čímž se však postup onemocnění nezastaví.
Tracheomalacie je regresivní změna průdušnice s výrazným změknutím chrupavek. Může způsobovat poruchy ventilace. Chirurgické řešení lze užít v případech, kdy je postižena pouze průdušnice (ne hlavní průdušky). Možné chirurgické techniky jsou tracheostomie, aplikace dorsálního ligamenta, ventrální incize tracheálních prstenců a použití externích polypropylenových protéz. Díky technikám používajícím externí protézy lze dosáhnout dobrých výsledků. Protože však podle zkušeností úspěch chirurgického řešení závisí na udržení dobrého prokrvení trachey v průběhu umístění protézy, navrhuje se použití modifikované prstencové protézy.
Jak se pozná zúžená dýchací trubice u psa
Zúžená trachea se projevuje různě – od mírného kašle až po celkový dechový kolaps zvířete. Kašel, který je popisován v souvislosti s kolabující tracheou, je chronický, drsný a suchý, připomínající doslova chrochtání. K jeho vyvolání nebo zhoršení vedou emotivní podněty, které pes vnímá, jako je například strach či radost. Dále tlak na průdušnici způsobený obojkem, pitím vody i příjmem potravy. Mnohdy stačí pouhé zvednutí zvířete či nadměrný tlak (podebrání) na oblast vstupu do hrudníku. Ke zhoršení projevů mohou vést alergie, včetně reakce na tabákový kouř, chronické infekce v dýchacích cestách a traumata od nevhodného obojku. Mnohá literatura popisuje, že kašel je podobný „husímu kejhání“. V těžších stavech se přidává i neochota k pohybu a fyzické aktivitě.
Co dělat, když se pes dusí
Pokud je váš pes v nouzi, doporučuje se chlazení s intravenózním podáním tekutin a ledu, veterinář může dočasně chirurgicky otevřít průdušnici do (postup známý jako dočasná tracheostomie), aby byl příjem kyslíku jednodušší. Někdy jedině tento zásah dokáže zachránit život vašeho psa.
Operace průdušnice
U závažnějších případů se doporučuje chirurgická terapie. Tato léčba spočívá v zavedení takzvaného stentu. Stent je uložen v plastovém pouzdře s atestem sterility, které zároveň slouží jako jeho zavaděč. Po vybalení z ochranného obalu je možné zavaděč se stentem zavést pod kontrolou bronchoskopu do průdušnice a částečně stent vysunout. Zavaděč je plastová trubička o průměru 3,33 mm, ve které je kolem radiokontrastního mandrénu svinutý stent. Unikátnost řešení firmy Dextronix spočívá v tom, že stent lze z obalu zavaděče vysunout až na 90 % délky, stent rozvinout a zase bezpečně bez poškození vtáhnout zpět. Vysouvání a zasouvání se děje pomocí mandrénu, který je jištěný plastovou pojistkou, jež nedovoluje úplné vysunutí stentu a jeho znehodnocení ve fázi usazování síťky a manipulace v průdušnici. Po bezpečném umístění stentu na správné místo se po odtržení pojistky stent mandrénem zcela vysune. Zavaděč a mandrén se následně skrze již plně rozevřený stent vytáhnou ven. Jakmile stent opustí zcela zavaděč (pouzdro), rozevře se pružná nitinolová síť do plného průměru daného typu stentu. V této fázi již není možno stent z průdušnice bezpečně vyjmout. Rozevřená pružná síť se „opře“ o stěny trachey a vyztuží kolabující prstence, takže průdušnice již nevratně drží požadovaný kruhový průřez, nebortí se a problémy s dýcháním jsou vyřešeny.
V celém procesu stentace průdušnice je nejsložitější určení vhodného průměru a délky stentu. Základem je kvalitní rentgenogram. U digitálních rentgenogramů se délka průdušnice od larynxu nad bifurkaci a její průměr snadno odečtou pomocí měřicího softwaru. Vždy se doporučuje několik snímků a několik měření, které poskytnou relevantní hodnoty a vyloučí eventuální chybu vycházející z deformace a zúžení průdušnice v momentě expozice. U analogových rtg. snímků je postup obdobný, ale je nutné předem vytvořit vlastní přesný přepočítávací faktor pro dané rtg. a kazetu k odečtení skutečných hodnot. Pro snadnější měření lze použít kalibraci na bronchoskopu, má-li přístroj rentgenkontrastní značky. Firma Dextronix dodává nyní nově i přesně kalibrovaný měřicí katetr s rentgenkontrastními značkami. Katetr se zavádí do jícnu, popřípadě i přímo do trachey, a lze s ním přesně odečíst požadované hodnoty. Jakmile jsou hodnoty trachey naměřené, musí se zvolit i odpovídající stent. Stenty se vyrábějí ve škále základních délek a průměrů, ale firma dokáže vyrobit na objednávku jakýkoliv rozměr.
Nitinolová slitina má takzvaný paměťový efekt, to znamená, že pokud je stent upleten na průměr 10 mm a je vložen do zavaděče, po jeho vysunutí se rozvine na požadovaných 10 mm. Aby se stent mohl opřít o stěnu trachey, je potřeba k naměřenému průměru průdušnice přičíst cca 20–30 %, aby se eliminovaly chyby při měření průměru. Je-li tedy například naměřený diametr průdušnice 8 mm a použije-li se stent o průměru 10 mm, pak z tabulek, které firma dodává, lze přesně určit maximální natažení stentu. S větším rozvinutím se však zmenšuje délka stentu a naopak, s čímž je nutné při volbě rozměrů pro dané zvíře počítat. V praxi bude roztažená délka kratší, protože měření se provádějí v laboratorních trubicích kalibrovaného průměru, ale trachea je „poddajná“. Roztažení stentu tedy nebude shodné jako ve tvrdém materiálu (obvykle) sklu.
Volba vhodného stentu je základním problémem při stentaci. Délka stentu se doporučuje taková, aby stent plně obsáhl celou tracheu a byl umístěn tak, že začíná mírně nad bifurkací a končí ideálně mezi třetím a čtvrtým tracheálním prstencem pod hrtanem. Parciální stentace, která vyřeší pouze úsek existujícího kolapsu, je také možná, ale v praxi se ukazuje, že patologie vedoucí ke kolapsu se mohou objevit následně nad či pod stentem. Problémy se poté opakují, pes je indikován k restentaci, majitel je nespokojený s výsledkem, nehledě na vynaložené finanční prostředky. Proto je vhodnější již při prvním zákroku volit takovou délku stentu, aby trachea byla vyztužená v celém průběhu. Při volbě vhodného průměru stentu je nutné počítat se síťkou, která se v maximu rozvine do průměru většího, než je naměřený tracheální diametr. Má tedy určitou rezervu. Stent v maximálním rozpětí kopírující průměr trachey nemusí plnit svoji podpůrnou funkci, může se v průdušnici kraniokaudálně hýbat, dráždí a pes ho může vykašlat.
Vlastní umístění stentu již tak složité není, ale je třeba vědět, že stent již jednou zavedený nelze z trachey bezpečně odstranit. Již zmiňovanou velkou výhodou stentů Dextronix je jejich možnost vysunutí ze zavaděče do téměř plné délky. Z klinických zkušeností je to velmi podstatná vlastnost. Stent vysunutý na 90 % délky lze pod kontrolou optiky téměř přesně umístit, zkontrolovat začátek a průběh stentu a nakonec jej bezpečně plně dovysunout. Nebezpečí chybného umístění spočívá právě v momentu dovysunutí, kdy se dá stent skokově zatlačit či povytáhnout a síťka chybně dosedne. S Dextronix stentem lze opatrně kraniokaudálně pohnout, i když je vysunut na 90 % ze zavaděče, což je v praxi odzkoušeno. Výrazně to usnadní přesné polohování stentu v průdušnici.
Jakmile je stent umístěn, kontroluje se jeho poloha rtg. vyšetřením a opětovně i optikou. Pes se kryje standardně 14 dní antibiotiky, antitusiky, mukolytiky, popřípadě přechodně steroidy. Cca po třech týdnech je nitinolová síť stentu vyplněna přerůstajícím tracheálním epitelem a stent je plně v průdušnici fixován. Dle uvážení se doporučuje po měsíci od zákroku poslední rtg. kontrola polohy stentu.
Tracheostomie u psa
Dočasné chirurgické otevření průdušnice (dočasná tracheostomie) může být život zachraňující. Trvalé chirurgické otevření průdušnice (trvalá tracheostomie) může zlepšit kvalitu života.
Tracheální stent
U závažnějších případů, kdy se objeví stenóza trachey, se doporučuje chirurgická terapie. Tato léčba spočívá v zavedení takzvaného stentu, což je v podstatě síťka, která roztahuje a zpevňuje průdušnici. Používají se nitinolové stenty od americké firmy Dextronix. Jedná se o stenty speciálně vyvinuté pro veterinární použití ze slitiny niklu (48,8 %) a titanu (50,2 %), tedy kovů, které jsou ve slitině vysoce pevné, pružné, nedráždí tkáně, jsou hypoalergenní a samozřejmě nekorodují a nepraskají. Vyšetření a operace se stentem jsou drahé. Cena se pohybuje od 10 000 do 30 000 Kč jen za operaci.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © SixtyWeb